Interventi Anca

Dott. Francesco Di Caprio
Specialista in ortopedia e traumatologia

Esistono vari modelli di protesi d’anca, che differiscono per la quantità di osso che viene sostituito a livello femorale:

• Protesi convenzionali: viene sostituito interamente il collo e la testa del femore tramite impianto di uno stelo protesico nella metafisi femorale.
• Protesi a conservazione del collo: viene sostituita la testa femorale conservando il collo. In questi casi lo stelo femorale è di dimensioni ridotte e si alloggia nel collo femorale. Rispetto agli steli convenzionali hanno il vantaggio di conservare una maggiore quantità di osso, di facilitare un eventuale reintervento in caso di necessità di sostituire la protesi e di rendere la sensazione di un’anca simile a quella normale.
• Protesi di rivestimento: viene semplicemente rivestita la testa femorale con una capsula. Questo modello protesico viene oggi utilizzato raramente in quanto richiede un accoppiamento metallo-metallo che può dare problemi legati al rilascio di ioni metallici.

Le protesi d’anca sono costituite da una componente femorale e da una acetabolare che si articolano una sull’altra. Le superfici articolari devono essere tali da consentire il movimento minimizzando gli attriti e il consumo. Esistono diversi accoppiamenti relativi ai materiali delle superfici:

• Metallo-polietilene: è l’accoppiamento più comune, ma anche quello di minore durata. Pertanto non è adatto alla protesizzazione nel giovane, salvo casi particolari.
• Ceramica-metallo: è un accoppiamento che garantisce una buona durata senza costi eccessivi.
• Ceramica-ceramica: garantisce un tasso di usura molto basso, ed è pertanto da preferirsi nei giovani. Ha lo svantaggio di essere costoso e di richiedere una protesi perfettamente posizionata, in quanto la ceramica può rompersi in caso di sovraccarico localizzato.
• Oxinium-polietilene: è un accoppiamento di nuova concezione, con tassi di usura bassissimi, che garantisce una durata massimale, tanto che ancora non se ne conosce la durata massima.

• Accesso laterale diretto: l’accesso richiede il distacco parziale del medio gluteo, che viene successivamente reinserito al grande trocantere.
• Accesso antero-laterale mini-invasivo: non richiede alcuna sezione muscolare, sfruttando l’intervallo tra medio gluteo e tensore della fascia lata. In caso di difficoltà può essere facilmente convertito in accesso laterale diretto. I vantaggi comprendono la minor perdita ematica e la riabilitazione più rapida.
• Accesso anteriore: sfrutta l’intervallo tra tensore della fascia lata e sartorio. La difficoltà maggiore consiste nell’esposizione del femore. Inoltre richiede la legatura dei vasi circonflessi laterali del femore. Si può eseguire attraverso un’incisione cutanea trasversale lungo la piega inguinale, con notevole vantaggio estetico.
• Accesso postero-laterale: richiede la sezione dei muscoli extra-rotatori brevi. Questo tipo di accesso è gravato da un’alta incidenza di lussazione protesica.

La displasia dell’anca è una patologia congenita che consiste in un’alterata morfologia dell’anca che porta a un’incongruenza articolare di vario grado. Essa colpisce le femmine più frequentemente dei maschi e spesso è bilaterale. Esiste una certa familiarità nell’insorgenza di questa patologia. La displasia vera e propria consiste in un collo femorale valgo e antiverso, che si articola in un cotile con tetto sfuggente, per cui si crea un sovraccarico polare superiore con tendenza alla sublussazione anteriore. La sublussazione consiste in una displasia marcata in cui già nella prima infanzia l’anca tende a dislocarsi; quando il bambino inizia a camminare, questo quadro può evolvere in lussazione franca. La lussazione congenita è un raro quadro di lussazione dell’anca già alla nascita. In questi casi la testa femorale non si articola con il cotile, che risulta quasi completamente appiattito, ma risulta risalita portandosi a contatto con l’ala iliaca, in cui si va ad alloggiare formando un neocotile caratteristico della lussazione inveterata.

In età adulta possiamo ritrovare gli esiti della displasia, che generalmente conduce a un quadro artrosico, legato all’alterata congruenza articolare.

Nel giovane adulto esiste la possibilità di eseguire osteotomie del collo femorale o dell’acetabolo per meglio centrare l’anca e ritardare il processo artrosico. In età più avanzata l’unico trattamento possibile è la sostituzione protesica.

La coxa vara consiste in un collo femorale notevolmente angolato rispetto alla diafisi, con angolo cervico-diafisario minore dei 125° normali. Questo tipo di morfologia porta a un carico aumentato sull’articolazione per aumento del braccio di leva del medio gluteo, con sovraccarico polare superiore e successiva degenerazione artrosica.

L’epifisiolisi è una patologia dell’accrescimento caratterizzata dallo scivolamento della cartilagine epifisaria sulla metafisi femorale a livello della cartilagine di coniugazione, tale da costituire la cosiddetta coxa vara dell’adolescenza. L’incidenza nella popolazione pediatrica è di 2 casi ogni 100.000. L’età di insorgenza è solitamente tra i 10 e i 16 anni nei maschi e tra i 10 e i 14 anni nelle femmine, colpisce più frequentemente bambini obesi e il femore sinistro. L’artrosi secondaria della testa del femore insorge precocemente nella maggior parte dei pazienti e le deformità multiplanari esito degli interventi correttivi eseguiti in età pediatrica, rendono spesso molto difficile la protesizzazione femorale.

La malattia di Legg-Calvé-Perthes è una necrosi asettica della testa femorale a eziologia sconosciuta ed eredità multifattoriale, probabilmente con patogenesi vascolare. La prevalenza nella popolazione pediatrica è stata stimata di 23 casi su 100.000. La malattia colpisce soprattutto i maschi (rapporto maschi/femmine di 5/1), ma è più grave nelle femmine. L’estensione della necrosi è molto variabile ed è più frequentemente monolaterale (88% dei casi). L’età di esordio è tra i 4 e gli 8 anni; la prognosi è dipendente dalla età di insorgenza e dalla deformità residua della testa del femore a raggiunta maturità scheletrica. La maggior parte dei pazienti presenta una coxartrosi secondaria dopo i 40 anni. La chirurgia protesica dell’anca può essere complicata in questi casi dalla forma allungata del gran trocantere e dal collo corto della testa del femore esito dell’arresto precoce dell’accrescimento del femore prossimale, dagli esiti delle precedenti osteotomie e dall’insufficienza glutea solitamente presente se sono state eseguite più operazioni chirurgiche.

L’osteonecrosi asettica della testa femorale è una patologia caratterizzata da un’alterazione della vascolarizzazione dell’epifisi femorale che comporta un progressivo cedimento dell’osso subcondrale con deformazione della testa femorale e quindi una rapida degenerazione dell’articolazione dell’anca. La patologia non ha predilezione di sesso e risulta bilaterale nel 60% dei casi. L’età media di insorgenza è stimata intorno ai 39 anni con una maggiore incidenza nella quarta e quinta decade. Spesso alla base di questa patologia troviamo una terapia steroidea cronica, una radioterapia pelvica per la cura di patologie neoplastiche, o un sovraccarico polare della testa del femore.

L’impingement è una sindrome da conflitto in cui femore e acetabolo giungono in conflitto tra loro durante il normale arco di movimento dell’anca, causando dolore e precoce degenerazione artrosica. Questo può essere legato a due tipi morfologici: il tipo CAM consiste in un’alterazione del passaggio cervico-cefalico, che presenta una prominenza antero-esterna, la quale entra in conflitto con il tetto acetabolare nel corso dei movimenti di flessione e rotazione interna. Questo tipo di impingement è il più dannoso, in quanto provoca dolore solo in fase tardiva, quando il danno cartilagineo è già instaurato. Il tipo Pincer consiste in una prominenza antero-superiore del bordo acetabolare. Questa entra in conflitto con il femore nel corso dei movimenti di flessione e rotazione interna, provocando la rottura del labbro acetabolare, e quindi sintomatologia ad insorgenza precoce.

La rottura del labbro acetabolare può verificarsi anche come evento isolato a seguito di traumi distorsivi, causando dolore e sensazione di scatto.

Il muscolo medio gluteo origina dall’ala iliaca e si inserisce al grande trocantere, ed è un potente stabilizzatore dell’anca.

Un dolore in sede trocanterica è spesso indice di una tendinopatia del medio gluteo, e permette di distinguerlo facilmente da un dolore articolare (di solito avvertito in sede inguinale).

Il medio gluteo risente spesso di problematiche posturali con sbilanciamento della muscolatura del bacino: differenza di lunghezza degli arti, scoliosi, displasia dell’anca o coxa vara.

La neuropatia dello sciatico a origine dal rachide lombare può manifestarsi con dolore gluteo e pertanto essere confuso per un dolore d’anca.

Il muscolo piriforme è il primo dei sei muscoli extrarotatori brevi dell’anca, che originano dal sacro e dall’ischio e si dirigono verso l’aspetto posteriore del grande trocantere.

Al di sotto del muscolo piriforme vi è l’emergenza del nervo sciatico, che esce dal bacino e si dirige nella coscia.

Come il medio gluteo, anche il piriforme risente spesso di problematiche posturali del bacino. Può però essere difficile distinguere una contrattura del piriforme da un’infiammazione dello sciatico che emerge al di sotto di esso.

Il muscolo ileo-psoas nasce in parte dai processi trasversi delle vertebre lombari (psoas) e in parte dalla faccia interna dell’ileo (ileo). Le due componenti si congiungono in un ventre muscolare unico che emerge dal bacino al i sotto del legamento inguinale, incrocia anteriormente l’anca e si va a inserire al piccolo trocantere del femore.

Agisce come flessore, adduttore ed extra-rotatore dell’anca.

La contrattura è di solito favorita da esercizi di rinforzo per gli addominali o per le cosce eseguiti con in piedi bloccati, oppure da sport che richiedono movimenti violenti, come il calcio.

La pubalgia è un dolore persistente che affligge la regione pubica, che può trarre origine da svariate componenti:

• Tendinopatia inserzionale degli adduttori: in seguito a ripetuti microtraumi a livello dell’inserzione dei muscoli adduttori pubico si può sviluppare una tendinopatia inserzionale degli adduttori.
• Sindrome sinfisaria: è legata alle sollecitazioni croniche dei muscoli adduttori sulla sinfisi pubica, che può cedere divenendo instabile con alterazione dell’equilibrio del bacino. Questa condizione si verifica più facilmente in età evolutiva, un periodo nel quale la sinfisi pubica è già di per sé stessa piuttosto debole.
• Sindrome del retto addominale: è anch’essa legata alle sollecitazioni croniche all’inserzione del retto addominale sul pube.

Si tratta di una patologia caratterizzata da una sensazione di “scatto" o "schiocco” che il paziente avverte quando cammina, quando si alza dalla sedia, o quando ruota l’anca. Colpisce più spesso giovani adulti, più frequentemente di sesso femminile. Solitamente è indolore ma a volte può essere anche fastidiosa e può provocare delle borsiti.

L’anca a scatto può essere:

• Esterna: è  la tipologia più diffusa e si caratterizza per lo scatto nella regione laterale dell’anca legato allo scorrimento della fascia lata sul grande trocantere.
• Interna extra-articolare:  si caratterizza per lo scatto nella regione anteriore dell’anca; lo scatto si verifica quando il tendine dell’ileopsoas scivola al di sopra dell’eminenza ileo-pettinea o del suo stesso punto di inserzione femorale, il piccolo trocantere.
• Interna intra-articolare: viene causata da lesioni al labbro acetabolare, da lesioni cartilaginee o calcificazioni.