Piede diabetico
I problemi principali oggi per i diabetici non sono più quelli legati alla sopravvivenza, ma quelli legati alle complicanze croniche del diabete, sia microangiopatiche (retinopatia, nefropatia, neuropatia) che macroangiopatiche (cardiopatia ischemica, arteriopatia degli arti inferiori, arteriopatia dei tronchi sovra-aortici).
Tra le complicanze del diabete un ruolo sempre più rilevante assume il “piede diabetico”. E’ questa la complicanza che comporta per i diabetici il maggior numero di ricoveri ospedalieri. Se poi si pensa alle previsioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che ha stimato in 250 milioni il numero di diabetici nel 2025 rispetto ai 120 milioni stimati nel 1996 si può pensare a quale dimensione assuma questo problema: stime sempre dell’OMS dicono infatti che circa il 15% dei diabetici andrà incontro nella sua vita a un’ulcera del piede che richiede cure mediche. Tuttavia il problema più rilevante legato a un’ulcera del piede nei diabetici è il rischio di amputazione con perdita di tutto il piede: nei diabetici vengono eseguite più del 50% di tutte le amputazioni maggiori (sopra la caviglia). Nell’84% dei casi l’amputazione viene effettuata in conseguenza di un’ulcera del piede che non guarisce e si aggrava: è evidente quindi che se si vuole ridurre il numero di amputazioni è necessario migliorare la capacità di curare efficacemente l’ulcera. L’incidenza di nuove ulcere nel diabete è stimata intorno 2/100 pazienti/anno.
A seconda degli elementi patogenetici che concorrono alla loro formazione, le ulcere possono anche definirsi rispettivamente neuropatiche, ischemiche, neuroischemiche, tutte con possibile sovrapposizione infettiva. Sebbene siano stati elaborati nel tempo diversi sistemi per stadiare una lesione ulcerativa secondo parametri diversi, la classificazione di Wagner è quella più diffusamente accettata. Essa identifica 6 categorie di lesioni progressivamente ingravescenti, dal grado 0 al Grado 5, secondo l’interessamento dei diversi piani tessutali, la localizzazione topografica e la eventuale presenza di infezione.
Grado 0: “Piede a rischio”, senza ulcerazioni attive, ma con deformità o zone di sovraccarico che predispongono alla formazione di ulcere
Grado 1: Ulcera superficiale
Grado 2: Ulcera profonda con esposizione di tendini, capsule articolari o legamenti
Grado 3: Ulcera profonda esposizione ossea
Grado 4: Gangrena localizzata
Grado 5: Gangrena diffusa
Capitolo a parte il piede di Charcot, che comporta un progressivo sovvertimento strutturale del piede, fino alla perdita della sua normale architettura.
Gestire questa patologia in modo efficace significa istruire il paziente sulle misure preventive da adottare (calzature, cura del piede), trattare chirurgicamente i “piedi a rischio” prima che si verifichino complicanze, trattare le ulcere per portarle a guarigione quando possibile.
I mezzi a disposizione del medico, prima di giungere all’amputazione sono:
Chirurgia preventiva del “piede a rischio”, per eliminare deformità o zone di sovraccarico che possono condurre alla formazione di ulcere.
Utilizzo di plantari su misura o calzature apposite sia per il piede a rischio, sia per il periodo post-operatorio.
Trattamento chirurgico delle ulcere non infette tramite pulizie chirurgiche ed eliminazione delle salienze ossee o delle deformità che possono causare la recidiva dell’ulcera.
Trattamento chirurgico delle ulcere infette tramite pulizie chirurgiche e prelievi per esami colturali per permettere il trattamento antibiotico mirato delle infezioni.
Utilizzo di tecniche di ausilio per la guarigione delle ulcere, quali ossigenoterapia iperbarica e VAC terapia.
In associazione al trattamento chirurgico è importante valutare il compenso generale della patologia diabetica, nonché un trattamento di chirurgia vascolare.
Come risulta chiaro da questa breve esposizione, per la cura del piede diabetico sono fondamentali una diagnosi e un trattamento tempestivo e organizzato, nonché una presenza sul territorio in grado di seguire il paziente nel tempo.
